Al Dirigente Scolastico
								del Liceo Statale “Tito Livio”
Martina Franca

Oggetto: RICHIESTA DI RIMBORSO.-

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a il ________________ a ____________________________________  prov. _____________, 
codice fiscale         

residente in _________________________ prov. ________ alla Via __________________________________________________ tel. ______________________, e-mail ______________________________________________________, padre/madre dell’alunno/a ________________________________________________________ frequentante nell’a.s. ____________ la classe ___________ sez. ______ indirizzo ______________ di codesto Liceo,
CHIEDE
il rimborso della somma di € _________________ per le ragioni di seguito specificate:
________________________________________________________________________________
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Allo scopo chiede che il rimborso sia effettuato, mediante bonifico, con accredito sul c/c bancario/postale intestato al richiedente, identificato dal seguente codice IBAN
Id Naz	Cin E	CIN	ABI	CAB		
																											
in essere presso l’Istituto bancario/postale ______________________________________ Agenzia N° ______________, sita nel Comune di ______________________________________ (CAP___________) alla Via _____________________________. A tal fine, allega copia di proprio documento di riconoscimento in corso di validità.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del Regolamento UE n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene presentata.
Martina Franca, __________________
									In fede
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