Al Dirigente Scolastico 
del Liceo Statale “Tito Livio” 
Martina Franca	

RITIRO PROGRAMMI PER ESAMI – A.S. _____/_____;
CANDIDATO/A ______________________

 INTEGRATIVI – Liceo ____________________________________

 di IDONEITÀ – Liceo ____________________________________

 PRELIMINARI – Liceo ___________________________________

	Allo scopo di sostenere gli esami sopraindicati, il sottoscritto ________________________________ dichiara di aver ritirato oggi dalla Segreteria di codesto Liceo i programmi svolti delle discipline sottoelencate con riferimento agli anni di corso indicati con una crocetta: 
Discipline	Anni di corso	
1.	TUTTE	1	2	3	4	5	
2.		1	2	3	4	5	
3.		1	2	3	4	5	
4.		1	2	3	4	5	
5.		1	2	3	4	5	
6.		1	2	3	4	5	
7.		1	2	3	4	5	
8.		1	2	3	4	5	

Martina Franca, ______________
Firma _________________________________