ISTANZA DI ESONERO DALLE ATTIVITÀ PRATICHE
DELL’INSEGNAMENTO DI SCIENZE MOTORIE E SPORTIVE

		Al Dirigente Scolastico 
del Liceo Statale “Tito Livio” 
Martina Franca	

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________, genitore dello/a studente/ssa_________________________________________ nato/a_____________________________il________________________________ iscritto nel corrente a.s. _____/_____ nella classe _________ sez._______ indirizzo _______________________ di codesto Liceo,

CHIEDE

per motivi di salute l’esonero dalle attività pratiche dell’insegnamento di Scienze Motorie e Sportive per il seguente periodo, coincidente con la prognosi di cui all’allegato certificato medico: 

 dal __________________________ al __________________________

 fino al termine delle lezioni __________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene presentata.

Martina Franca, ____________

                                                                              In fede

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