Al Dirigente Scolastico
                                                                 		del Liceo Statale “Tito Livio”
 								Martina Franca

Oggetto: Richiesta certificato.

Il/la sottoscritt… ……………………...………………………………………………………,
nat… a ………………………………………………….…………………… il ……/……/……, alunn… / genitore dell’alunno/a ………………………………………………… della classe …… sez. …………… anno scolastico ……………/…………
C H I E D E
il rilascio del/i certificato/i di seguito indicato/i con una crocetta nella quantità appresso specificata:
		N°	
	CERTIFICATO DI ISCRIZIONE - A.S. ..….…………		
			
  	CERTIFICATO DI ISCRIZIONE E FREQUENZA -  A.S. ……..………		
			
	CERTIFICATO DI ISCRIZIONE E FREQUENZA con voti -  A.S. ……………		
			
	CERTIFICATO DI DIPLOMA - A.S. ………………		
			
	ALTRO (specificare la tipologia richiesta) ……………………………………..…………		
	……………………………………..……………………………………………………..……………………………………………………..…………………………………………		

Allo scopo dichiara di essere consapevole che i certificati richiesti non potranno essere prodotti a organi e uffici della Pubblica Amministrazione.

Martina Franca, ________________				                Firma
							                     ……………………………….