Al Dirigente Scolastico 
del Liceo Statale “Tito Livio” 
Martina Franca	

DELEGA A RILEVARE LO STUDENTE DALLA SEDE DELL’ISTITUTO SCOLASTICO

I sottoscritti genitori dell’alunno/a___________________________________________________, frequentante la Classe ____  Sezione ____  Indirizzo _______________________________ di codesto Liceo, nel caso in cui fossero impediti a provvedervi personalmente, con il presente atto
DELEGANO
PER L’INTERA DURATA DELL’A.S. _______________________ LE PERSONE MAGGIORENNI DI SEGUITO ELENCATE A RILEVARE, IN CASO DI NECESSITÀ, DALLA SEDE DELL’ISTITUTO SCOLASTICO IL PROPRIO FIGLIO/A:
                                                                                                                                   grado di parentela

1.	____________________________nato/a  a_______________il_________ (____________)

2.	____________________________nato/a  a_______________il_________(____________)

3.	____________________________nato/a  a_______________il_________ (____________)

4.	____________________________nato/a  a_______________il_________ (____________)

5.	____________________________nato/a  a_______________il_________ (____________)

In relazione alla delega qui conferita, i sottoscritti dichiarano
•	di essere consapevoli che la responsabilità della vigilanza del Liceo sul minore cessa nel momento in cui il/la studente/essa viene affidato/a alla persona delegata;
•	di sollevare il Liceo e il dirigente scolastico da ogni e qualsivoglia responsabilità per fatti ed eventi conseguenti all’allontanamento anticipato del/la proprio/a figlio/a dalla sede scolastica.
Alla presente delega viene allegata copia dei documenti di riconoscimento in corso di validità dei genitori deleganti e di ciascuna delle persone maggiorenni delegate.
I sottoscritti, infine, dichiarano di essere informati, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente delega è stata formalizzata.

   Martina Franca, ______________

FIRMA PADRE
		FIRMA MADRE