DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CUMULATIVA DI CERTIFICAZIONE
( art.46 del D.P.R. 445 del 28 dicenbre 2000 )

lo sottoscritto/a 	
nato/a a	il	
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi, così come stabilito dall'art.76 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, 

DICHIARO

(contrassegnare le ipotesi che interessano)

•	di essere nato/a a 	 il 	
•	di essere residente a 	 via 	 N° 	
•	di essere cittadino  italiano (oppure)  	
•	di godere dei diritti politici/elettorali
•	di essere celibe/nubile
•	di essere coniugato/a con 	
•	di essere vedovo/a di	
•	che lo stato di famiglia          attuale          alla data del ____/____/_____          originario
è/era composto, dalle seguenti persone:
COGNOME E NOME	DATA DI NASCITA	LUOGO DI NASCITA	RELAZIONE PARENTELA	
1)				
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				

•	la mia esistenza in vita
•	che mio figlio/a 	 è nato/a a
		 il 	
•	che 	 (coniuge, ascendente, discendente)
•	è deceduto/a a 	 il 	
•	di trovarmi, agli effetti militari, nella posizione di 	
•	(arruolato in attesa di chiamata, congedato per fine ferma, riformato, dispensato, esentato rinviato per motivi di 	)
•	di essere iscritto nell'albo/elenco 	
•	di essere in possesso del titolo di studio di	
•	di avere la qualifica professionale di	
•	di avere sostenuto i seguenti esami	
•	di essere in possesso dei seguente titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di qualificazione tecnica 	
•	che la mia situazione reddituale e/o economica è la seguente: €. 	 , 	
•	per l'anno 	
•	 di avere assolto agli obblighi contributivi nei confronti di 	  (INPS, INAIL, ecc.),
•	per il periodo 	, avendo versato €. 	 , 	
•	 che il numero di codice fiscale / partita lVA è il seguente 	
•	di essere disoccupato, iscritto nelle relative liste presso l'ufficio 	
•	di essere pensionato, cat 	 e di percepire a tale titolo
•	€. 	 , 	 mensili
•	 di essere studente iscritto a 	
•	di essere il legale rappresentante di 	 in
	qualità di 	 (genitore che esercita la  potestà sui figli minori, tutore, curatore)
•	di essere il legale rappresentante di 	(società, cooperativa, associazione, ecc.)
•	di essere iscritto presso 	( associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo )
•	di non avere riportato condanne penali 	
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
•	di avere a proprio carico il/la sig./a 	
•	di essere a carico dei sig./a 	
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del Decreto Legislativo n° 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

	
( luogo e data )

( firma per esteso e leggibile dei dichiarante )

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
La presente dichiarazione, qualora non presentata personalmente, viene spedita unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante. ( Art. 38, 3° comma del DPR 445 del 28 dicembre 2000 )