Al Dirigente Scolastico del Liceo Statale “Tito Livio” di Martina Franca

Il sottoscritto _____________________, nato a ____________ il _______________, genitore dello studente ____________________________, c.f. ____________________________, iscritto e frequentante la classe ____________ di codesto Liceo,
chiede
alla S.V. di far uscire in anticipo nell’intero a.s. 2017/2018 alle ore  ________ dall’edificio scolastico il predetto proprio figlio nei giorni settimanali di ________________________________________________, perché lo stesso possa raggiungere in tempo utile _________________________________, come da specifica comunicazione della Federazione ____________________________ inviata in data ________________ a codesta scuola.
A tal fine, il sottoscritto dichiara di essere consapevole dei riflessi negativi che le uscite anticipate, viepiù quando reiterate, possono produrre agli apprendimenti degli studenti ed esonera espressamente la S.V. e l’Amministrazione Scolastica da ogni responsabilità per l’uscita anticipata qui richiesta.
Allega copia di proprio documento valido di riconoscimento.
Data 									Firma