Al Dirigente Scolastico del Liceo Statale “Tito Livio” di Martina Franca

Il sottoscritto _____________________, nato a ____________ il _______________, genitore dello studente ____________________________, iscritto e frequentante la classe ____________ di codesto Istituto, in relazione alla di lui richiesta (avanzata all’atto dell’iscrizione) di non avvalersi dell’insegnamento della Religione Cattolica nel corrente a.s. _____________ e di potersi assentare (ai sensi della C.M. 9/1991) dall’edificio scolastico durante lo svolgimento dell’ora settimanale di detto insegnamento, 
autorizza
il predetto proprio figlio all’uscita anticipata dall’edificio scolastico alle ore ______ nella giornata di _________________, al termine dell’ora settimanale di Religione prevista nel vigente orario definitivo delle lezioni dalle ore _____ alle ore ______, fatte salve eventuali successive variazioni d’orario.
A tal fine, il sottoscritto allega fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità ed esonera espressamente la S.V. e l’Amministrazione scolastica da ogni responsabilità e obbligo di vigilanza in relazione a quanto precede.

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(luogo e data)
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(firma per esteso e leggibile del genitore)

Indirizzo mail dello scrivente __________________________