Al Dirigente Scolastico del Liceo Statale “Tito Livio” di Martina Franca

Il sottoscritto _____________________, nato a ____________ il _______________, genitore dello studente ____________________________, iscritto e frequentante la classe ____________ di codesto Istituto, in relazione alla di lui richiesta (avanzata all’atto dell’iscrizione) di non avvalersi dell’insegnamento della Religione Cattolica nel corrente a.s. ______________ e di poter uscire (ai sensi della C.M. 9/1991) dall’edificio scolastico durante lo svolgimento dell’ora settimanale di detto insegnamento, 
autorizza
la S.V., nella qualità di dirigente di codesto Liceo, a far uscire dall’edificio scolastico il predetto proprio figlio durante l’ora settimanale di Religione prevista nel vigente orario definitivo delle lezioni nella giornata di ________ dalle ore _____ alle ore ______, fatte salve eventuali successive variazioni d’orario.
Il sottoscritto dichiara che il citato studente nel periodo di allontanamento dalla sede scolastica frequenterà _____________________________ sotto la propria personale responsabilità di esercente la potestà genitoriale e, a tal fine, espressamente esonera la S.V. e l’Amministrazione scolastica da ogni responsabilità e obbligo di vigilanza in relazione a quanto precede.
Allo scopo allega copia di proprio documento di riconoscimento in corso di validità.
......................................................................................................
(luogo e data)
...................................................................................................
(firma per esteso e leggibile del genitore)

Indirizzo mail dello scrivente __________________________